Médico auditor - auditoria médica - sede (vaga efetiva)
Unimed Belém
Location
Belém, AL | Brazil
Job description
Exigidos:
Ensino Superior concluído em Medicina.
Experiência em assistência médica.
Conhecimentos em Manual de Auditoria Médica, Tabela de Materiais, Medicamentos e OPME, Legislação (ANS, ANVISA, pareceres de CFM, diretrizes da AMB), Medicina Baseada em Evidência.
Registro no Conselho de Classe.
Desejável:
Pós-graduação em Auditoria.
Desenvolver, implantar, operacionalizar e viabilizar projetos definidos em conjunto com a gestão da área, de acordo com as necessidades da cooperativa e clientes internos/externos, garantindo o cumprimento de cronogramas e metas.
Identificar problemas/oportunidades referentes aos processos e projetos sob sua responsabilidade e propor alternativas de solução.
Realizar auditoria médica retrospectiva nos prontuários e guias de solicitação de autorização de exames, analisando os procedimentos realizados e cobrados no período de internação nos hospitais credenciados à rede Unimed Belém na área metropolitana de Belém e interior e nos Recursos Próprios.
Realizar auditoria médica concorrente, proativa e supervisão através de visitas ao paciente in loco, entrevista via fone ou presencial de familiares, médicos e enfermeiros, checando e analisando, no ambiente hospitalar, a veracidade e necessidade dos procedimentos médicos adotados e a compatibilização de condutas com diagnóstico.
Realizar auditoria in loco através de acompanhamento de atos cirúrgicos, avaliar utilização de materiais de alto custo, procedimentos cirúrgicos e monitorar pacientes internados.
Verificar se a assistência médica prestada está de acordo com as guias de cobrança das consultas e atendimentos prestados, e o número excedente de atendimentos solicitados foram devidamente efetuados.
Efetuar glosa de procedimentos que não estejam em conformidade com os valores, quantidades, indicações e requerimentos, atendendo aos padrões de qualidade e às regras preestabelecidas contratualmente.
Analisar as contestações com relação às glosas das não conformidades e emitir parecer técnico quando necessário.
Efetuar auditoria médica no AJIUS, analisando os fatos ocorridos e condutas adotadas, mediante documentação apresentada e efetuando parecer conclusivo.
Efetuar auditoria médica prévia, atuando nas liberações de procedimentos, de acordo com análise de carências e cobertura contratual.
Efetuar auditoria nas contas médicas, verificando e analisando coerência da cobrança e ação praticada, existência de autorização prévia, corrigindo eventuais distorções, glosando cobrança incorreta.
Avaliar as restrições para carências na declaração de saúde do cliente.
Efetuar conferência técnica das órteses, próteses e materiais de alto custo juntamente com os laudos médicos.
Efetuar contato direto com os médicos cooperados nos casos de não conformidades tanto técnicas como administrativas.
Identificar as ações precipitadas nas prestações de serviços médicos e hospitalares que podem comprometer o equilíbrio financeiro e de imagem da Cooperativa.
Prestar suporte Técnico eventual a Ouvidoria contatando o cooperado ou o usuário na tentativa de resolver o embate.
Prestar suporte Técnico eventual à Produção Médica em dúvidas tanto técnicas como administrativas.
Prestar suporte Técnico nas confecções de pacotes, atualizações assim como nas incorporações e precificações de materiais de alto custo e de novas tecnologias.
Desenvolver estratégias para autorização e padronização dos serviços médicos.
Elaborar relatórios com os resultados das suas atividades, suas conclusões, sugestões e apresentar ao seu superior.
Executar outras atividades correlatas, de acordo com as atribuições próprias de sua unidade operacional, natureza do seu trabalho e local/subsistema de sua área, conforme determinação superior.
